胆道梗阻是指胆管排出道的任何一段因胆管腔内病变、管壁自身疾病、管壁外浸润压迫等疾病,造成胆汁排泄不畅甚至完全堵塞的胆管机械性梗阻,其直接危害是,正常分泌的胆汁不能顺利排泄到肠道而导致消化不良、胆汁淤积、黄疸,肝脏功能异常,继而出现机体各种机能下降、多脏器功能衰竭等一系列病理生理改变,甚至可引起死亡。胆道不通导致的黄疸即梗阻性黄疸,梗阻性黄疸指胆道系统肿瘤或受外压,造成胆汁淤积,不能正常排入肠道而引起的黄疸。如不及时治疗可引起黄疸进行性加重,导致肝功能迅速衰竭,并易继发严重感染、胃肠道出血和肾功能衰竭,病死率极高。晚期肿瘤导致的恶性梗阻性黄疸手术切除率极低,即使行姑息性手术也相当困难,且并发症居高不下。随着介入器械与技术的不断成熟,经皮肝穿刺肝胆管支架置放技术得以迅速提高,能有效地缓解胆道梗阻,其近期疗效可与外科姑息性手术相媲美。临床表现:皮肤呈暗黄色,完全阻塞者颜色更深,甚至呈黄绿色,并有皮肤瘙痒及心动过速,尿色深,粪便颜色变浅或呈白陶土色。恶性胆道梗阻的介入治疗1.经皮胆总管外引流术经皮肤穿刺肝内胆管,通过导丝送入外引流管,将胆汁直接从引流管引流至体外。2.支架植入术经皮肤穿刺肝内胆管,通过导丝导管将胆道支架送入胆管狭窄段,同时留置外引流管,起到同时内外引流的作用。介入治疗梗阻性黄疸优点:局麻用药量少和支架创伤小,与外科姑息性手术相比其早期并发症少,手术病死率低。对于高位胆道梗阻患者,手术难度较大,而胆道内支架通过扩张狭窄胆道,不伤及肝门结构,建立了胆汁引流生理通道。胆道支架创伤小,病人恢复快,住院时间短。但同时也有其缺点:如金属支架价格目前还较贵。
乙肝“两对半”,即乙肝五项检查的通俗称呼。乙肝病毒(HBV)标志物有三对,由于技术方面的原因,核心抗原无法测出,便成了两对半。两对半的阳性与否仅反映是否感染了HBV和病毒复制状态,不能反映炎症状况,与病情轻重无因果关系。如果去医院做两对半检查一般有两种选择,一种比较便宜,为定性检查;一种相对较贵,为定量检查。定性检查只能看得出阳性阴性,一般适用于那些不清楚自己有没有乙肝,初次体检的患者。定量检查不仅可以看出阳性还是阴性,还可以进一步量化,目前主要用于正在治疗的乙肝患者,可以通过量的比较来判断疗效如何,尤其是抗病毒治疗的患者。乙肝五项的内容及意义
2016年6月,64岁邓大爷在儿子的陪同下来到了我们科。邓大爷因为一段时间以来感觉上腹部胀痛,在当地医院做了CT检查,发现肝内有多个肿瘤,大的已经有十几厘米大小,当地医生告诉他们,万大爷得了肝癌晚期,已经不能开刀手术治疗了,让他们来我们医院看看。抱着试试看的心态,几乎绝望的父子俩找到了我们,邓大爷在我科收治后,于2016年6月到2016年12月先后经过3次的介入治疗,邓大爷腹痛症状逐渐消失了,肿瘤得到了良好的控制,各项指标也恢复到正常范围,2018年6月,时隔两年,邓大爷再次来院复查,肿瘤由最大十几厘米缩小到7厘米左右,并保持持续的无活性状态, 邓大爷激动的说,幸亏当初没有放弃治疗。肝癌是最常见的恶性肿瘤之一,由于早期肝癌无明显临床表现,大部分患者出现症状就诊时,已经发展成中晚期,失去了外科手术的机会,然而,对中晚期肝癌是不是就束手无策,放弃治疗呢?当然不是,以肝动脉化疗栓塞术(TACE)为主体的微创介入治疗,对中晚期肝癌有确切的疗效,被认为是肝癌非手术疗法中的首选方法。此外,随着微导管超选择插管技术的出现,可在基本不损伤正常肝组织的情况下对肿瘤局部进行介入治疗,这对于合并肝硬化、肝功能储备差的患者都带来了治疗的希望。肝癌的微创介入治疗就是在DSA机引导下,将特制的穿刺针、导管插入肝脏的肿瘤区供血动脉,将抗癌药物注射到肿瘤区,直接杀死癌细胞,同时栓塞肿瘤供血动脉,阻断肿瘤的营养供应,使瘤体体积缩小。相比外科手术而言,介入治疗适应征更广,下列肝癌病人均可行介入治疗:(1)各种原因认为不能手术切除的原发性或转移性肝癌,或者病人不愿手术的小肝癌。(2)作为手术前的准备,通过介入治疗,使肝癌缩小,使手术容易切除,另外介入后可减少肿瘤的扩散和复发。(3)肝癌切除不彻底者,术后复发或其他方法治疗失败的病人。(4)肝癌病灶破裂出血。(5)肝癌切除后预防性介入治疗。
十余年前,医生对肝炎的治疗原则就是判断肝功能是否正常,对肝功能正常的乙肝我们判断为健康携带者是不进行治疗,但近十年来,随着对慢性乙肝和慢性丙肝的认识,观念发生了很大变化。今天我们就分别来探讨下慢乙肝和慢丙肝!在工作中我们经常发现早期肝硬化或早期肝癌,肝功能是正常的,而只有B超、CT等检查能发现问题,甚至B超、CT等也未发现异常,而要进行肝穿刺等病理检查才能发现肝病已经很严重了。所以,需不需要治疗就不能简单以肝功能正常与否来判断。慢性乙肝乙肝病毒对人体肝脏的损伤是因人而异的,有的患者乙肝发病以急性发作为主,每次发作转氨酶很高,能达几千以上,但不常发,数年一次,甚至一生只发一次,其他时间检测肝功能都是正常的,也有患者以持续损害为主,检测转氨酶只有轻度升高,但几乎每次检查都是异常,更有少数患者几乎每次检测肝功能都正常,但结果仍会发展成肝硬化甚至肝细胞癌。对这种乙肝的演变,我们的解释是,虽然肝功能是正常的,但肝脏的损伤仍然发生着,只是隐匿的。所以现在指南明确规定:对乙肝病毒感染时间超过半年,年龄40岁以上的,有人建议30岁以上,有乙肝病毒复制的证据,如果肝功能正常,推荐肝脏的病理检查,如果发现中度以上的炎症和肝纤维化强烈建议治疗。而对于那些有证据证明肝病进展或有肝硬化、肝癌家族史的,如脾脏增大,肝硬化等,即便肝功能正常也建议进行治疗。慢性丙肝慢性丙肝和慢性乙肝有很多相似,也有很多不同,相似点,都是慢性的,都会发展成肝硬化和肝癌。不同处,慢性丙肝更加隐匿,感染者几乎无任何异常感觉,肝功能大多轻度异常,更不容易引起患者的重视,但慢性丙肝却比慢性乙肝更易慢性化,发展成肝硬化和肝癌的比例更高。医学界认为慢性乙肝目前难以治愈,慢性丙肝却公认可以治愈,只要病毒清除,肝脏损伤立即停止。因此我们对于慢性丙肝,治疗更加积极,只要有病毒复制的证据,而无论肝功能正常与否,都强烈推荐抗病毒治疗。
丙肝的发病率在中国有上升趋势,由于丙型肝炎目前还没有疫苗进行预防,感染丙肝后怎么治疗?现在能彻底治愈丙肝吗?丙肝治疗的目标是清除HCV,获得治愈。现今聚乙二醇干扰素联合利巴韦林方案(PR)仍是我国HCV感染者抗病毒治疗的主要方案,可应用于所有基因型HCV感染同时无治疗禁忌证的患者。但是由于干扰素的副作用,相当一部分患者不能接受和完成治疗,导致丙肝久治不愈。现在直接抗丙肝病毒药物(DAAs)已经在一些国家广泛临床应用,据数据统计丙肝治愈率达99%。但直接抗丙肝病毒药物(DAAs)尚未在中国大陆上市,聚乙二醇干扰素联合利巴韦林的治疗方案仍是我们的首选。现今WHO指南、美国及欧洲丙肝治疗指南均推荐将直接抗丙肝病毒药物(DAAs)作为标准治疗方案用于丙型肝炎患者的治疗。DAAs为基础的抗病毒方案包括DAA联合PR、DAAs联合利巴韦林,以及不同DAAs联合或复合制剂,三种方案可涵盖几乎所有类型的HCV感染者。目前通过有限疗程(12周)的DAAs治疗尽管可以获得理想的病毒学应答,但重度肝纤维化和肝硬化患者停药后仍然需要监测肝癌发生的可能。接受聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗过程中应根据治疗中病毒应答情况进行个体化治疗。基因型非1型和4型(我国尚未发现4型)丙肝病毒感染,建议PR治疗24周结束疗程。对治疗4周后病毒检测不到的低病毒载量(HCVRNA<40万IU/mL)基因1型的患者,疗程可以缩短至24周,否则48周。对于24周才出现病毒检测不到的患者,疗程延长至72周。但如治疗12周HCVRNA下降幅度低于基准线100倍,或24周仍可检测到病毒,则建议停药。采用PegIFNα、RBV和simeprevir三联治疗的难治型患者,如果治疗24周时HCVRNA仍能检测到,应停止治疗,更换为包括另一种DAAs的治疗方案,或者不包括蛋白酶抑制剂的无干扰素的治疗方案。对具有干扰素禁忌症的患者,DAAs是唯一的治疗选择。尤其对失代偿期肝硬化患者通过DAAs治疗可以获得理想的病毒学控制。在患者合并重度肾功能不全时,除sofosbuvir外,其他DAAs因不受患者肾脏功能影响仍可以正常使用。相信随着直接抗丙肝病毒药物的普及,以前不能使用干扰素治疗的丙肝患者的治愈将不再是难题。
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脾脏是人体最大的周围淋巴样器官,主要参与人体免疫反应和吞噬血细胞。脾功能亢进时,大量血细胞被吞噬,导致外周血细胞减少。早期以白细胞或血小板减少为主,重度脾亢时会出现血三系明显减少。血细胞减少会出现贫血、感染和出血倾向。病情严重时需及时治疗。脾功能亢进的传统治疗方法是外科脾切除术,但是脾亢患者通常已存在血小板减少,因此术中止血难度大、风险较高、并发症较多。同时脾脏是重要的免疫器官,能够产生抗体和非特异性免疫球蛋白,脾切除会明显削弱患者免疫功能。传统手术切除不足之处:1.手术风险大、并发症多;2.费用高,治疗周期长;3.明显削弱患者本身的免疫功能。脾功能亢进的微创介入治疗方法是部分性脾栓塞术,手术时在大腿上开一个米粒大小的切口,将栓塞材料通过血管网送到脾动脉内,以堵塞部分脾动脉分支,使部分脾脏组织缺血、坏死,因此可以在保留部分脾脏功能的基础上治疗脾功能亢进,术后第二天就可以下床活动,是外科脾切除的首选替代治疗。微创介入治疗方法先进之处:1.创伤小、副反应少;2.费用相对较低,治疗周期短;3.患者恢复快,保留部分脾脏功能。
肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,其死亡率在恶性肿瘤中排第二位,那么肝癌的临床表现有哪些呢?(一)症状肝癌起病常隐匿,一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期。不同阶段的肝癌,其临床表现有明显差异。肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状。1.肝区疼痛:最常见,间歇持续性,钝痛或胀痛,由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌,疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发生剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。2.消化道症状:胃纳减退、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等,因缺乏特异性而易被忽视。腹水或门静脉癌栓可导致腹胀腹泻等症状。3.乏力、消瘦、全身衰弱,晚期少数病人可呈恶病质状。4.发热:一般为低热,偶达39℃以上,呈持续或午后低热或驰张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染。5.转移灶症状:肿瘤转移之处有相应症状,有时成为发现肝癌的初现症状。如转移至肺可引起咳嗽咯血,胸膜转移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺动脉可引起肺梗塞,可突然发生严重呼吸困难和胸痛。癌栓阻塞下腔静脉,可出现下肢严重水肿,甚至血压下降;阻塞肝静脉可出现Budd-Chiari综合征,亦可出现下肢水肿。转移至骨可引起局部疼痛,或病理性骨折。转移到脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等。颅内转移可出现相应的定位症状和体征,颅内高压亦可导致脑疝而突然死亡。6.其他全身症状:癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面的症候群称之为伴癌综合症,有时可先于肝癌本身的症状。常见的有:⑴自发性低血糖症:10~30%患者可出现,系因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质;或肿瘤抑制胰岛素酶或分泌一种胰岛β细胞刺激因子或糖原储存过多;亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖所致。此症严重者可致昏迷、休克乃至死亡,正确判断和及时对症处理可挽救病人避免死亡。⑵红细胞增多症:2~10%患者可发生,可能系循环中红细胞生成素增加引起。⑶其他罕见的尚有:高脂血症、高钙血症、类癌综合征、促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等,可能与肝癌组织的异常蛋白合成、异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关。(二)体征1.肝肿大进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬,表面及边缘不规则,常呈结节状,少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑,伴或不伴明显压痛。肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。2.脾肿大多见于合并肝硬化与门静脉高压病例。门静脉或脾静脉内癌栓或肝癌压迫门静脉或脾静脉也能引起充血性脾肿大。3.腹水呈草黄色或血性,多因合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或肝静脉癌栓所致。向肝表面浸润的癌肿局部破溃糜烂或肝脏凝血机能障碍可致血性腹水。4.黄疸当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸;当侵犯肝内胆管或肝门淋巴结肿大压迫胆道时,可出现阻塞黄疸。有时肿瘤坏死组织和血块脱落入胆道引起胆道阻塞可出现梗阻性黄疸。5.肝区血管杂音由于肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤本身血管丰富所产生。6.肝区磨擦音于肝区表面偶可闻及,提示肝包膜为肿瘤所侵犯。7.转移灶相应体征可有锁骨上淋巴结肿大,胸膜淋巴可出现胸腔积液或血胸。骨转移可见骨骼表面向外突出,有时可出现病理性骨折。脊髓转移压迫脊髓神经可表现截瘫,颅内转移可出现偏瘫等神经病理性体征。
1、不该用药时,却用了药。患者中的80%左右,都是病毒携带者,尤其是儿童和少年,处于免疫耐受阶段,此时对于各种治疗无应答,各种治疗用药都起不到理想的效果,此时大量用药治疗,不仅浪费钱财,还会打破机体免疫沉默状态,使得肝功出现异常,有时这种异常反反复复,缠绵难愈。2、该用药时,用错了药。乙肝患者肝功异常,转氨酶升高,本应是抗病毒治疗的时机,应该使用合适的抗病毒药物,而肝硬化腹水,应该加强利尿,补充白蛋白,如选用干扰素等抗病毒药物,可致使肝功能进一步恶化。3、用药时断时续,不连贯。想起来就吃药,想不起来就断药;工作一忙,就忘吃药了;一出差,又忘吃药了,这些问题时有发生,这种时断时续的吃药,不能保证药物在血液中恒定和有效的浓度,达不到控制疾病发展的目的。4、用药疗程不足。乙肝的抗病毒治疗需要时间较长,一个疗程至少需要半年至数年时间,其中干扰素疗程至少为半年,恩替卡韦、替诺福韦、拉米夫定、阿德福韦酯等疗程在四年以上,如果疗程太短,根本起不到抑制病毒的作用。抗肝纤维化的疗程同样需要漫长时间,短期使用,起不起软化肝脏,降解肝脏纤维组织的目的。5、突然停药。治疗的方案一经确立,应该认真坚持,不能突然停药,疗程完成后,应在医师指导下逐步停药,不能在疗程过程中擅自停药,否则病情会有复发和“反弹”,这方面的典型事例就是抗病毒药如恩替卡韦、拉米夫定等,不少患者在使用过程中,不到疗程时间,或是不到停药标准,就擅自停药,致使病情反复,有的病情突然加剧。6、乱用偏方。乱用偏方的现象十分普遍,不少患者轻信“偏方治大病”的说法,找一些所谓的中医“大师”,开出的处方,没有经过审核,其中往往含有不少肝毒性药物,用上一段时间后,药物性肝损害随即发生,使病情加重。为了慎重起见,偏方不应随便使用。总之乙肝的病理过程十分复杂,表现各异,治疗应个体化,企求用一种“灵丹妙药”“包治百病”是有百害而无一利的!
原发性肝癌(简称肝癌)是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。早期肝癌(小肝癌)常常无明显症状,一旦出现诸如肝区疼痛、腹胀、腹部包块、黄疸、腹水等症状时,多已属晚期。因此,肝癌患者很难早期发现。但是对早期发现肝癌是否毫无办法呢?也不尽然。通常,我们将符合下列条件的人员列为肝癌发生的高危人群:1、年龄35周岁以上,乙肝表面抗原阳性或丙肝抗体阳性。2、慢性肝炎病史5年以上。3、家族中已有确诊肝癌患者。4、长期酗酒者。5、母亲垂直传播的肝炎。6、长期食用腌腊、烟熏、霉变等食品者。7、长期工作压力过大、工作负荷过重或长期精神压抑者。8、器官移植患者如果您属于高危人群,建议您根据情况每年到相关医疗机构作1-4次检查,目前肝癌比较有效的检查手段主要有:1、抽血查肿瘤标志物,尤其是AFP,如AFP≥400ng/ml持续1个月,或≥200ng持续2个月,无活动性肝炎证据,并排除妊娠和生殖腺胚胎癌,即可做出肝癌的诊断。2、B超声显像可确定肝内有无占位性病变,好的超声仪以及有经验的医师仔细检查能检出1cm直径的肝癌。并鉴别占位病变是囊性或实性,了解肝癌与肝内重要血管的关系和肝内及邻近器官的播散及浸润情况。显示肝内门静脉及其属支是否有瘤栓等。3、CT(计算机断层扫描)和磁共振成像扫描是进一步诊断肝癌的重要手段。CT是目前检出肝癌最敏感的方法之一,采用适当的增强方法,病灶检出率可在90%以上。有时。CT对小肝癌、等密度肝癌和不典型肝癌的诊断仍有一定困难。要结合其他检查综合分析诊断。本文系余海滨医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。